Endometriosis y reserva ovárica
Hay un reloj biológico que todas las mujeres tienen, pero que en las mujeres con endometriosis puede avanzar más rápido de lo esperado. Se llama reserva ovárica y entender qué es, cómo la endometriosis la afecta, y qué puede hacerse al respecto es una de las conversaciones más importantes que puede tener una mujer con un especialista en fertilidad.
En los artículos anteriores de esta serie hemos hablado de cómo la endometriosis afecta el ambiente pélvico, la fertilidad, y cuándo si —y cuándo no— tiene sentido operar. En este artículo nos centramos en uno de los efectos más silenciosos y más permanentes de la enfermedad: el daño progresivo sobre la reserva ovárica. Un efecto que ocurre incluso antes de que aparezcan los síntomas, que la cirugía puede agravar, y que merece ser evaluado de forma proactiva en toda mujer con endometriosis que tenga deseo de maternidad futuro. El conocer esta información les permitirá tomar decisiones informadas sobre su futuro reproductivo.
¿Qué es la reserva ovárica y por qué importa?
Las mujeres nacen con un número fijo de óvulos — aproximadamente uno a dos millones de folículos primordiales en el momento del nacimiento. Ese número nunca se repone. Un número importante de estos folículos se pierden incluso antes de llegar a la pubertad que marca el inicio de la vida reproductiva de las mujeres. A lo largo de la vida reproductiva, el decenso en la reserva ovarica continua en declive, la gran mayoria de los foliculos se pierden de forma espontánea en distintos puntos de reclutamiento folicular sin llegar a madurar o a poder visualizarse por ultrasonido. Las mujeres normalmente ovulan solo un óvulo por mes pero pierden cientos de foliculos por mes. Hacia los 37 años, el ritmo de pérdida se acelera de forma natural, y una vez que las mujeres llegan a la menopausia la reserva se agota por completo.
La reserva ovárica es la medida de cuántos folículos quedan disponibles en un momento dado. Y aquí es muy importante hacer mención que la reserva ovárica no tiene la capacidad para predecir la posibilidad de embarazo de forma individual, pero sí refleja el potencial reproductivo general y la respuesta esperable a la estimulación ovárica en un ciclo de fertilización in vitro.
Las herramientas que usamos para medirla son tres. El AMH (hormona antimülleriana), producida por los folículos antrales del ovario, es hoy el marcador más confiable y estable de reserva ovárica — sus valores no varían significativamente a lo largo del ciclo menstrual, lo que facilita su interpretación. El recuento de folículos antrales (RFA), realizado por ultrasonido transvaginal al inicio del ciclo, cuenta el número de folículos pequeños visibles en ambos ovarios. Y la FSH basal, que tiende a elevarse cuando el ovario tiene menos reserva como compensación del sistema — menos confiable que el AMH en aislamiento, pero útil en algunos casos o contextos particulares.
Lo que la endometriosis hace con esta reserva es uno de los aspectos más preocupantes de la enfermedad — y uno de los menos comunicados.
¿Cómo daña la endometriosis la reserva ovárica?
La evidencia acumulada de los últimos años es contundente: la endometriosis reduce significativamente la reserva ovárica, con niveles de AMH y conteo de folículos antrales más bajos en comparación con mujeres sanas. Una revisión sistemática reciente que compiló datos de 10 estudios publicados entre 2015 y 2024 encontró que la depleción de reserva ovárica fue documentada en el 70 al 85% de las pacientes incluidas — lo que refuerza el estatus de la enfermedad como una amenaza seria para la fertilidad femenina.
¿Cómo ocurre exactamente este daño? La investigación más reciente identifica tres vías que actúan de forma simultánea y que se potencian entre sí.
La inflamación crónica como enemigo silencioso del ovario. La endometriosis genera un estado inflamatorio sostenido en el entorno pélvico. Las citocinas proinflamatorias — IL-1β, IL-6, TNF-α — que circulan en el líquido peritoneal y en el líquido folicular no son inocuas para los óvulos en desarrollo. Las especies reactivas de oxígeno generadas por este ambiente inflamatorio alteran el microambiente folicular, dañan la reserva ovárica y afectan negativamente el desarrollo del óvulo y del embrión subsecuente. En términos simples: el entorno que genera la endometriosis es tóxico para los folículos ováricos. Y ese daño no espera a que los síntomas sean graves — ocurre de forma progresiva desde etapas tempranas de la enfermedad.
El endometrioma y la química del hierro: un daño muy específico. El endometrioma ovárico — el “quiste de chocolate” — representa una fuente particular y especialmente dañina de agresión sobre el tejido ovárico. Su contenido es fundamentalmente sangre antigua y degradada, con concentraciones de hierro libre extraordinariamente altas comparadas con el suero o el líquido folicular normal. Ese hierro libre es altamente reactivo: genera radicales libres que dañan el ADN, las mitocondrias y las membranas de las células que rodean al quiste a través de la llamada reacción de Fenton. El resultado macroscópico es fibrosis progresiva del tejido ovárico circundante, pérdida de densidad folicular, y un ovario que envejece más rápido de lo que le correspondería por edad.
El daño mecánico: el quiste que desplaza lo sano. Más allá de la química, el endometrioma también daña por simple ocupación de espacio. Un quiste de varios centímetros dentro de un ovario comprime mecánicamente el tejido ovárico sano restante, reduce su vascularización y puede acelerar la pérdida de folículos primordiales que de otra forma habrían permanecido inactivos por años. Un dato que la evidencia subraya con fuerza: el conteo de folículos antrales del ovario afectado es considerablemente menor que el del ovario contralateral incluso antes de la cirugía, lo que confirma que la mayor parte de la pérdida de reserva ovárica ocurre antes de cualquier intervención quirúrgica. El daño no lo causa solo el bisturí. La enfermedad misma ya está haciendo su trabajo.
La adenomiosis: el daño que también cuenta
Como señalamos en el primer artículo de esta serie, la adenomiosis — la presencia de tejido endometrial dentro del músculo uterino — coexiste frecuentemente con la endometriosis y comparte con ella una biología inflamatoria común. Su impacto sobre la reserva ovárica también ha sido documentado. Estudios comparativos muestran diferencias significativas en los niveles de AMH, el conteo de folículos antrales y el volumen ovárico entre mujeres con adenomiosis, mujeres con endometriosis ovárica y controles sanas, con valores disminuidos en ambos grupos de enfermedad.
La adenomiosis no daña el ovario directamente, pero el estado inflamatorio sistémico que genera, combinado con su efecto sobre la receptividad uterina, añade una capa adicional de complejidad al cuadro reproductivo que no debe ignorarse en la evaluación.
La cirugía: cuando el tratamiento también daña
Ya lo abordamos en el artículo anterior, pero en el contexto de la reserva ovárica merece reiterarse con claridad: la cirugía sobre el ovario es ella misma una causa significativa de pérdida de reserva, en muchos casos mayor que el daño del quiste que pretende eliminar.
La evidencia de moderada a alta calidad demuestra que la cistectomía de endometrioma por técnica de stripping afecta adversamente la reserva ovárica a corto y largo plazo, hasta 9-18 meses después de la cirugía. El daño fue considerable y más pronunciado en casos bilaterales que unilaterales, equivalente a una reducción del 39.5% y 57.0% respectivamente. Esto significa que una paciente que llega con un AMH de 2.0 ng/mL y se opera de un endometrioma bilateral puede salir de esa cirugía con una reserva equivalente a la mitad o menos de la que tenía. Y esa pérdida raramente se recupera de forma significativa.
La suma de estos factores — daño de la enfermedad más daño de la cirugía — es la razón por la que la evaluación de la reserva ovárica debe ser un paso obligatorio y temprano en el manejo de toda paciente con endometriosis y deseo de maternidad.
¿Cómo se evalúa la reserva en la práctica?
El estudio es sencillo y debería hacerse en toda mujer con endometriosis diagnosticada que tenga planes de maternidad en el corto, mediano o largo plazo.
El AMH en sangre puede medirse en cualquier momento del ciclo y es el primer marcador a solicitar. Un valor por debajo de 1.0 ng/mL empieza a ser motivo de atención; por debajo de 0.5 ng/mL indica reserva significativamente comprometida y cambia la urgencia de las decisiones reproductivas. El conteo de folículos antrales por ultrasonido transvaginal, idealmente realizado entre el día 2 y 5 del ciclo, complementa al AMH y añade información sobre la distribución entre ambos ovarios — especialmente relevante cuando hay enfermedad unilateral o cirugía previa en un solo ovario. Cuando existe un endometrioma unilateral, esta comparación entre ovarios tiene implicaciones directas en la planificación quirúrgica y reproductiva.
La evaluación no es un evento único. En pacientes con endometriosis, la reserva debe monitorearse periódicamente porque la enfermedad es progresiva y el impacto sobre el ovario puede cambiar con el tiempo.
Preservación de la fertilidad: guardar hoy lo que mañana puede no estar
Una de las conversaciones más importantes que ha ganado terreno en los últimos años es la de la preservación de fertilidad en mujeres jóvenes con endometriosis. La vitrificación de óvulos — congelar óvulos propios para uso futuro — se ha convertido en una herramienta real y accesible para mujeres que no están listas para buscar un embarazo ahora, pero que tienen una enfermedad que puede comprometer su reserva con el tiempo.
La evidencia reciente señala algo fundamental: la endometriosis afecta el número de óvulos recuperados en comparación con mujeres de la misma edad sin la enfermedad, pero no necesariamente su calidad, ni el desarrollo embrionario subsecuente, ni las tasas de nacido vivo cuando se controla por número de óvulos utilizados. Esto apunta a que el problema central en estas pacientes es la menor cantidad de óvulos disponibles, no su competencia intrínseca. Y esa conclusión tiene una implicación directa muy importante: si el problema es la cantidad y no la calidad, preservar mientras la cantidad todavía es favorable tiene un valor enorme.
Los datos muestran que la tasa acumulada de nacido vivo aumenta con el número de óvulos vitrificados, llegando al 87% con 11 a 14 óvulos y al 95.4% con aproximadamente 20 óvulos en mujeres menores de 35 años. En mujeres mayores de 35 años, los mismos números de óvulos se asocian con tasas considerablemente menores. El mensaje es claro: el momento de preservar importa. Cuanto más joven y con mayor reserva, más óvulos pueden obtenerse y mejores son los resultados potenciales.
La recomendación actual considera especialmente este camino cuando existe un endometrioma ovárico de tamaño significativo — especialmente bilateral — con reserva aún conservada; cuando hay antecedente de cirugía ovárica previa con caída documentada del AMH; cuando la paciente es joven, no desea embarazo en el corto plazo pero tiene conciencia del riesgo progresivo de su enfermedad; o cuando el AMH está en descenso en evaluaciones seriadas aunque todavía en rango aceptable.
Por el contrario, la preservación no está recomendada cuando el endometrioma unilateral es menor de 3 cm y la reserva es apropiada para la edad, ni en casos de endometriosis mínima o leve. Como en todo, la indicación debe ser individualizada y algo que nos parece especialmente importante mencionar es que es nuestra labor como médicos darle la información de manera clara y transparente a los pacientes para que puedan tomar una decisión informada acerca de su futuro reproductivo.
Un punto importante sobre el timing: los estudios reportan consistentemente una disminución en el número total de óvulos recuperados a medida que aumenta la edad al momento de la criopreservación, y en casos donde hubo cirugía previa por endometriosis. Esperar — ya sea a tener más edad o a pasar por el quirófano primero — tiene un costo reproductivo real.
Lo que esto significa para ti como paciente
Si tienes endometriosis y deseo de maternidad — ahora o en el futuro — estas son las ideas centrales que vale la pena llevar a tu próxima consulta.
La reserva ovárica debe medirse, no asumirse. No basta con saber que tienes endometriosis. Necesitas saber concretamente cómo está tu AMH y tu recuento de foliculos antrales hoy, y cómo ha evolucionado si tienes estudios previos.
El daño a la reserva empieza antes de la cirugía. La enfermedad misma ya está actuando. Esto no significa que haya que apresurarse a operar — significa lo contrario: que la decisión quirúrgica debe tomarse con plena conciencia de que el ovario ya está bajo presión, y que la cirugía añade presión adicional.
El tiempo es un factor real. Una reserva de 1.5 ng/mL hoy puede ser 0.8 ng/mL en dos años si la enfermedad progresa. En reproducción asistida, esa diferencia puede ser la que determina si hay óvulos suficientes para un ciclo de FIV.
Preservar puede ser más inteligente que esperar. Si no estás lista para embarazarte ahora pero sabes que quieres hacerlo, la conversación sobre vitrificación de óvulos merece darse hoy — no cuando la reserva ya haya caído.
Cada caso es diferente. Una mujer de 28 años con endometriosis estadio I y AMH normal tiene un contexto muy distinto al de una mujer de 35 con endometrioma bilateral operado dos veces. Las decisiones reproductivas en endometriosis no se toman por protocolo — se toman con datos, con contexto y con tiempo.
Lo que viene
En el último artículo de esta serie cerramos el círculo con uno de los temas más fascinantes y más recientes en la investigación sobre endometriosis: el papel de la inflamación crónica y la disregulación inmunológica como motor central de la enfermedad. Una perspectiva que está cambiando la forma en que la medicina concibe — y eventualmente tratará — la endometriosis.
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En resumen
