¿La cirugía mejora la fertilidad en endometriosis?
Hay una pregunta que debería estar al centro de cada decisión quirúrgica en una paciente con endometriosis que desea embarazarse, y que con demasiada frecuencia no se hace con suficiente rigor: ¿existe evidencia de que esta cirugía, en esta paciente, en este momento, va a mejorar sus posibilidades de embarazarse?
La respuesta no es la misma para todas las pacientes. Y en muchos casos —más de los que nos gustaría reconocer— la respuesta honesta es no. O peor aún: la cirugía puede dejar a la paciente en una posición reproductiva más difícil que antes de entrar al quirófano.
Este artículo está escrito desde esa honestidad. Porque la paciente merece saber lo que realmente dice la evidencia, no lo que es más fácil de ofrecer.
Lo que la cirugía sí puede hacer
Antes de hablar de los límites, es importante reconocer lo que la evidencia sí respalda. La cirugía tiene un papel legítimo en la fertilidad asociada a endometriosis — pero ese papel es específico, no universal.
Endometriosis superficial leve (estadios I y II): el caso más favorable
En mujeres con endometriosis mínima o leve —estadios I y II de la clasificación ASRM— la cirugía laparoscópica para extirpar o vaporizar las lesiones peritoneal ha mostrado beneficio sobre la concepción espontánea. Un metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados demostró que la laparoscopía operatoria en estas pacientes aumenta las tasas de embarazo espontáneo en el primer año posquirúrgico en comparación con la laparoscopía diagnóstica sola. Las tasas de concepción natural son más altas en los primeros 6 a 12 meses después de la cirugía, ventana durante la cual tiene sentido intentarlo de forma espontánea antes de considerar reproducción asistida.
Sin embargo, incluso aquí la recomendación es con evidencia moderada, no definitiva. Y solo aplica a mujeres que tienen posibilidades reales de concepción espontánea — es decir, con trompas permeables, reserva ovárica adecuada y sin factor masculino severo.
Endometriosis infiltrativa profunda (EIP) sintomática con impacto anatómico
En la enfermedad infiltrante profunda, la cirugía puede mejorar las tasas de concepción cuando la anatomía pélvica está comprometida y se logra una resección completa y de calidad. La cirugía de EIP que elimina lesiones rectovaginales, uterosacras o que restaura la movilidad de los ovarios puede mejorar el ambiente pélvico y, en algunos casos, habilitar una concepción que de otra forma sería mecánicamente muy difícil.
Dicho esto, la indicación quirúrgica en EIP para mejorar fertilidad —separada de la indicación por dolor— requiere un análisis muy cuidadoso. La cirugía de EIP es la más compleja, la que más daño puede causar si se hace mal, y la que más depende de la experiencia del equipo quirúrgico. Un estudio que compara cirugía previa a FIV versus FIV directa en mujeres con endometriosis con endometriomas y EIP concluye que la cirugía previa no mejora significativamente los resultados de fertilidad pero si hay un riesgo de tener un impacto negativo sobre la reserva ovárica de la paciente y muchas veces es información que no se les comparte.
Lo que la cirugía no hace — y aquí está el problema real
Operar el endometrioma antes de la FIV: una práctica sin respaldo
Este es quizás el punto donde más daño se ha hecho y donde la evidencia es más contundente y más ignorada. Durante años, el paradigma fue: si hay un endometrioma, hay que quitarlo antes de estimular para FIV. La lógica parecía razonable — limpiar el ovario para que rinda mejor. El problema es que la evidencia dice lo contrario.
La ESHRE 2022 establece con una recomendación fuerte que la cirugía rutinaria de endometriomas antes de la FIV no mejora las tasas de embarazo ni de nacido vivo. Y sí tiene un impacto negativo documentado y consistente sobre la reserva ovárica.
Los números son concretos y deben conocerse: la cistectomía de endometrioma reduce el AMH aproximadamente un 30% después de una cirugía unilateral, y hasta un 44% después de una cirugía bilateral. Esa caída ocurre porque inevitablemente se retira junto con el quiste tejido ovárico sano que contiene folículos primordiales — los folículos que representan la reserva futura de la paciente. Y lo más importante: los estudios de seguimiento a largo plazo muestran que el AMH raramente recupera los niveles preoperatorios. La pérdida de reserva es, en la mayoría de los casos, permanente.
Sumado a esto, el uso de energía eléctrica bipolar para hemostasia durante la cistectomía — una práctica común — puede causar daño adicional al tejido ovárico más allá del que genera la resección misma. Las técnicas que utilizan sutura para hemostasia, en lugar de energía, se asocian con menor caída del AMH postoperatorio, pero no están disponibles ni son habituales en todos los centros.
En conclusión: operar un endometrioma antes de la FIV en una paciente asintomática o con síntomas manejables, con el objetivo de “mejorar la respuesta a la estimulación”, es una práctica que la evidencia no respalda y que puede dejar a la paciente con menos folículos disponibles para la única oportunidad que tiene.
La segunda cirugía: cuando operar de nuevo es peor que no operar
Si el impacto de la primera cirugía sobre la reserva ovárica es significativo, el de la segunda es todavía más severo. Un metaanálisis reciente encontró que las probabilidades de lograr un embarazo espontáneo son 2.1 veces mayores después de una cirugía primaria que después de una reintervención. La probabilidad de embarazo por transferencia embrionaria fue 2.5 veces mayor en pacientes con una sola cirugía versus múltiples cirugías. Esto no es un dato menor.
La segunda cirugía ovárica opera sobre tejido ya dañado, con menor reserva de partida, mayor fibrosis y menor irrigación. El daño folicular es más pronunciado, más difícil de evitar y más difícil de revertir. En muchas pacientes, la segunda cistectomía de endometrioma es la que cierra definitivamente la ventana de la reproducción con óvulos propios.
Esto tiene una implicación directa en la forma en que debe manejarse la recurrencia de un endometrioma: en la mayoría de los casos, la indicación de reintervención quirúrgica debe cuestionarse con mucho más rigor que la primera vez, y la FIV directa —incluso en presencia del quiste— es frecuentemente la opción más sensata.
Cirugía sin indicación real: el daño silencioso
Hay un patrón que ocurre con demasiada frecuencia en la práctica clínica: una paciente con diagnóstico de endometriosis y deseo de embarazo es operada de forma “preventiva”, sin síntomas que lo justifiquen, sin una anatomía comprometida que lo requiera, y sin una evaluación reproductiva completa previa que ayude a decidir si la cirugía es realmente el siguiente paso correcto.
El resultado de esta cirugía innecesaria puede ser una reserva ovárica comprometida, adherencias posquirúrgicas que paradójicamente dificultan más la concepción, y una paciente que llega a la consulta de reproducción asistida en peores condiciones que si nunca hubiera sido intervenida.
Las guías actuales son explícitas en este punto: la cirugía rutinaria en mujeres asintomáticas con endometriosis, o antes de la FIV sin una indicación clínica específica, no está justificada. No porque la cirugía no tenga valor, sino porque su valor depende de que esté indicada correctamente.
El Índice de Fertilidad en Endometriosis (EFI): la herramienta que debería usarse siempre
Una de las contribuciones más útiles de la investigación reciente al manejo reproductivo de la endometriosis es el Endometriosis Fertility Index (EFI), una escala validada y reproducible que predice las probabilidades de embarazo espontáneo después de la cirugía y que la ESHRE recomienda utilizar sistemáticamente en toda paciente operada de endometriosis con deseo de embarazo.
El EFI combina factores históricos —edad, duración de la infertilidad, embarazos previos— con factores quirúrgicos observados durante la laparoscopía, en particular el estado funcional de las trompas, las fimbrias y los ovarios al final de la cirugía. La escala va de 0 a 10, y su poder predictivo está validado en múltiples cohortes independientes a nivel mundial.
Lo que el EFI permite hacer es concreto:
- EFI alto (7-10): la paciente tiene excelentes probabilidades de concebir de forma espontánea tras la cirugía. Los estudios de validación muestran tasas de embarazo de entre 60 y 70% en los dos años posteriores. Vale la pena permitirle un período de búsqueda espontánea antes de recurrir a reproducción asistida.
- EFI intermedio (5-6): el margen de búsqueda espontánea es más corto. Si en 12-18 meses no hay embarazo, la derivación a FIV debe hacerse sin demora.
- EFI bajo (0-4): las probabilidades de concepción espontánea son muy bajas, frecuentemente menores al 10%. En estas pacientes, esperar meses intentando de forma natural después de la cirugía es tiempo perdido. La derivación directa a FIV es la indicación correcta.
El EFI no reemplaza el juicio clínico, ni puede calcularse con certeza sin una laparoscopía. Pero su uso sistemático evita dos errores comunes: prolongar innecesariamente el intento espontáneo en pacientes con pronóstico reproductivo pobre, y derivar prematuramente a FIV a pacientes que tienen buenas posibilidades de embarazarse de forma natural.
El tiempo también influye: la ventana posquirúrgica
Un dato que con frecuencia se subestima: si la cirugía mejora el ambiente pélvico, ese beneficio no es indefinido. La endometriosis es una enfermedad que recurre, y las condiciones que la cirugía mejoró pueden deteriorarse de nuevo con el tiempo. La evidencia sugiere que la ventana de mayor beneficio reproductivo después de la cirugía está en los primeros 6 a 18 meses, dependiendo del tipo de enfermedad y del EFI.
Esto tiene una implicación directa: si una paciente fue operada y quiere intentar embarazarse, no debe esperar demasiado. El tiempo posterior a la cirugía es un recurso que se consume. Y si ese tiempo pasa sin lograr el embarazo, la siguiente decisión —cuándo derivar a FIV, con qué reserva ovárica— se toma en un contexto ya más adverso.
Entonces, ¿cuándo sí tiene sentido operar con intención de mejorar la fertilidad?
Sintetizando todo lo anterior, la cirugía tiene sentido desde el punto de vista reproductivo cuando se cumplen condiciones específicas:
Cuando la anatomía pélvica está comprometida de una manera que sí limita la concepción — trompas obstruidas, ovarios fijos, obliteración del fondo de saco — y existe evidencia de que la cirugía puede restaurar esa anatomía de forma significativa.
Cuando la paciente tiene síntomas de dolor que afectan su calidad de vida y que la evidencia sugiere que mejorarán con la cirugía, y ese alivio también favorece el intento reproductivo.
Cuando hay endometriosis superficial leve en una paciente con buenas condiciones reproductivas generales, donde la evidencia sí apoya un beneficio sobre la concepción espontánea.
Cuando hay un endometrioma con características que sugieren malignidad, o con un tamaño que técnicamente impediría la punción folicular durante la estimulación.
Cuando el EFI posquirúrgico calculado anticipadamente —con base en la clínica, la imagen y el contexto de la paciente— sugiere que la cirugía pondría a la paciente en una posición reproductiva mejor que la reproducción asistida directa.
En todos los otros escenarios — y son muchos — la evidencia no respalda operar con el argumento de mejorar la fertilidad. Y la obligación ética del especialista es decírselo claramente a la paciente antes de que tome una decisión que puede no tener vuelta atrás.
Una reflexión final
La cirugía en endometriosis es una herramienta poderosa cuando está bien indicada. Y es un daño cuando no lo está. La diferencia entre una y otra situación no siempre es obvia — pero siempre puede analizarse con base en la evidencia disponible, en las características individuales de cada paciente y en una conversación honesta sobre lo que la cirugía puede y no puede ofrecer. Esto tambien resulta uno de los puntos más importantes al momento de informar a una paciente, se le debe de ofrecer un panorama global de que puede esperar y que no de una cirugía cuales son los riesgos de la misma y cuales seran los beneficios. Plantear su futuro reproductivo y un plan tanto de seguimiento como de tratamiento el cual deje de manera clara los pasos a seguir después de la cirugía. El conocer todo esto brinda mayor seguridad y menos carga psicologica a las pacientes que sufren de esta enfermedad que muchas veces sienten que entran a un tren sin fin de malas noticias.
En el siguiente artículo de esta serie abordamos uno de los efectos más importantes y menos comunicados de la endometriosis: su impacto sobre la reserva ovárica. Un tema que subyace a todo lo que hemos discutido hasta aquí, y que merece ser entendido en profundidad.
Referencias bibliográficas
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En resumen
