Endometriosis e infertilidad
“Tengo endometriosis. ¿Puedo embarazarme?”
Es una de las preguntas que más escucho en mi consultorio después de un diagnóstico. Y mi respuesta siempre empieza igual: Sí, la mayoría de las mujeres con endometriosis pueden lograr un embarazo. Pero para entender cómo, cuándo y qué esperar en el camino, primero hay que entender por qué la endometriosis complica la fertilidad, pero no la impide por completo.
El dato que hay que conocer
Para entender la relación entre endometriosis e infertilidad, hay que partir de los números correctos —porque la confusión en este punto genera mucha angustia innecesaria.
La endometriosis está presente en aproximadamente el 10% de las mujeres en edad reproductiva. La infertilidad, por su parte, afecta a entre el 15 y el 20% de las parejas. Son dos condiciones frecuentes, pero no equivalentes ni necesariamente vinculadas en todos los casos.
Lo que sí sabemos es que existe una asociación en una dirección específica: cuando una mujer consulta por dificultad para embarazarse, la probabilidad de que tenga endometriosis sube de forma considerable —entre el 25 y el 40% de las pacientes con infertilidad tienen endometriosis. Pero esto no funciona al revés. Tener endometriosis no equivale a tener infertilidad. La mayoría de las mujeres con endometriosis se embarazan, muchas sin ninguna dificultad y algunas incluso sin saber que la tenían.
La lectura correcta, entonces, es esta: la endometriosis es más común entre quienes tienen problemas de fertilidad de lo que es en la población general, pero no toda mujer con endometriosis va a enfrentarse a esos problemas. La enfermedad es un factor que puede comprometer la fertilidad —y entender cómo lo hace es importante—, pero no es una sentencia.
Lo que hace difícil responder en términos absolutos es que la endometriosis no afecta la fertilidad de una sola manera ni por un solo mecanismo. Actúa simultáneamente en varios frentes, y el peso de cada uno varía dependiendo del tipo de enfermedad, su extensión y las características individuales de cada paciente.
¿Cómo afecta la endometriosis a la fertilidad?
- El ambiente pélvico: cuando el entorno se vuelve hostil
El primer mecanismo, y probablemente el más estudiado, es el daño que la inflamación crónica genera en el entorno donde ocurren los procesos reproductivos. En las mujeres con endometriosis, el líquido peritoneal —el fluido que baña los órganos de la pelvis— está alterado de manera significativa. Contiene niveles elevados de citocinas proinflamatorias como IL-1β, IL-6 y TNF-α, mayor estrés oxidativo, macrófagos activados y una alteración profunda del equilibrio inmunológico local.
Este ambiente tóxico afecta directamente a los óvulos durante su maduración en el ovario a muchos niveles celulares (dentro del núcleo del ovocito, en sus organellos como las mitocondrias, a nivel citoplasmático, etc.) interfiere tambien con el proceso de ovulación y puede comprometer la calidad del embrión en sus primeras divisiones. También puede alteral la función de las trompas de Falopio, que no son simples canales pasivos sino estructuras activas que participan en la captación del óvulo, el transporte del embrión y su nutrición en los primeros días de vida.
- Distorsión anatómica: cuando la pelvis cambia de forma
La endometriosis —especialmente en sus formas infiltrantes— genera inflamación crónica que, con el tiempo, produce adherencias y fibrosis. Estas adherencias pueden alterar la posición del útero, fijar los ovarios en lugares anómalos, obstruir las trompas de Falopio o sellarlas por completo, e impedir la captación del óvulo tras la ovulación.
En los casos más severos, la arquitectura pélvica queda tan distorsionada que la concepción natural se vuelve mecánicamente muy difícil, independientemente de la calidad del óvulo o el espermatozoide. Esta es la forma más visible e intuitiva de entender la infertilidad asociada a endometriosis, pero no es la única ni necesariamente la más frecuente.
- El eje hormonal: ovulación e implantación comprometidas
La endometriosis altera el funcionamiento del eje hipotálamo-hipófisis-ovario, el sistema de señales hormonales que regula el ciclo ovulatorio que a su vez controla el ciclo menstrual. Esto puede traducirse en ciclos irregulares, ovulación tardía o de menor calidad, y niveles de progesterona insuficientes en la segunda mitad del ciclo —lo que se conoce como defecto de fase lútea.
Pero el impacto hormonal va más allá de la ovulación. La endometriosis genera resistencia a la progesterona en el endometrio —la capa interna del útero donde debe implantarse el embrión—, lo que compromete su capacidad de prepararse adecuadamente para recibir un embarazo. Esta resistencia se produce por alteraciones en los receptores de progesterona y en genes clave que regulan la decidualización, el proceso por el cual el endometrio se transforma y se vuelve receptivo que es una pieza clave para poder recibir a un embrion.
- Receptividad endometrial: cuando el útero no “escucha” al embrión
Uno de los hallazgos más relevantes en investigaciónes recientes es que, en mujeres con endometriosis, el propio endometrio —aunque esté dentro del útero, en su lugar correcto— no funciona de manera normal. La ventana de implantación, ese período de apenas unos días en que el útero es capaz de recibir un embrión, puede estar desplazada o reducida. La expresión de moléculas clave para el anclaje del embrión, como las integrinas αvβ3, está alterada. Los macrófagos M1 predominan sobre los M2, cuando debería ser al revés para favorecer la implantación.
El resultado práctico es que, aunque el embrión llegue al útero en el momento correcto y tenga buena calidad, el endometrio puede no estar en condiciones óptimas para recibirlo. Este es uno de los mecanismos que explica por qué algunas mujeres con endometriosis tienen tasas de implantación reducidas incluso en ciclos de fertilización in vitro, cuando el proceso de fecundación ya ocurrió en el laboratorio, fuera del ambiente pélvico alterado.
- Calidadovocitaria: un debate abierto
Este es quizás el punto más debatido en la literatura actual. Durante mucho tiempo se asumió que la endometriosis deterioraba significativamente la calidad de los óvulos. La evidencia más reciente matiza esta idea: los estudios con modelos de donación de óvulos —en los que una donante sin endometriosis transfiere sus óvulos a receptoras con endometriosis— sugieren que el impacto sobre la calidad ovocitaria es menor de lo que se pensaba, y que la causa principal de los peores resultados en FIV está más relacionada con la receptividad endometrial y con la reducción de la reserva ovárica que con un daño intrínseco al óvulo. Dicho esto, la inflamación crónica del microambiente folicular —el líquido que rodea a los óvulos dentro del ovario— sí puede afectar su maduración y su calidad, especialmente en mujeres con endometriomas ováricos, y este es un área en la que la investigación sigue avanzando.
Un caso especial: endometrioma ovárico y fertilidad
El endometrioma merece una mención aparte, porque su relación con la fertilidad es particularmente compleja. Por un lado, el quiste en sí mismo ocupa espacio en el ovario, puede comprimir el tejido ovárico sano, y genera un microambiente rico en hierro libre y especies reactivas de oxígeno que son tóxicas para los folículos circundantes. Esto tiene consecuencias directas sobre la reserva ovárica, un tema tan importante que dedicaremos el quinto artículo de esta serie exclusivamente a hablar de él.
Por otro lado, la decisión de operar un endometrioma antes de buscar un embarazo no es automática. La cirugía sobre el ovario también tiene repercusiones directas sobre la reserva ovárica, y la evidencia disponible obliga a ponderar cuidadosamente los beneficios frente a los riesgos en cada caso individual. Es una de las decisiones más delicadas en el manejo de la endometriosis desde el punto de vista reproductivo, y la abordaremos con detalle en los artículos 3 y 4.
¿Qué determina el pronóstico reproductivo?
No todas las mujeres con endometriosis tienen el mismo pronóstico de fertilidad. Varios factores influyen:
La forma clínica de la enfermedad. La endometriosis superficial peritoneal, cuando genera inflamación y adherencias, puede comprometer la fertilidad de forma significativa a pesar de parecer “menor” en la cirugía. La endometriosis infiltrativa profunda y los endometriomas ováricos tienen implicaciones específicas sobre la reserva ovárica y la anatomía pélvica. La adenomiosis, cuando coexiste —y frecuentemente lo hace—, añade una capa adicional de compromiso sobre la receptividad uterina y los resultados reproductivos.
La edad. Como en toda situación de infertilidad, la edad es un factor determinante. Una mujer de 28 años con endometriosis moderada tiene un panorama reproductivo muy distinto al de una mujer de 38 con la misma enfermedad. No porque la endometriosis se comporte diferente, sino porque la reserva ovárica disminuye con la edad y el tiempo disponible para planear el tratamiento es menor.
El tiempo de evolución de la enfermedad. La endometriosis es progresiva en muchos casos. Cuánto tiempo lleva activa, si ha recibido tratamiento supresivo hormonal, y cuántas cirurgías previas existen en el historial son datos que cambian el pronóstico.
La coexistencia de otros factores de infertilidad. La endometriosis raramente existe en el vacío. Un factor masculino, una alteración tubárica, una patología uterina concurrente o una alteración ovulatoria adicional pueden sumar al cuadro y deben evaluarse siempre de forma integral.
¿Qué opciones existen?
Dependiendo de cada caso, las alternativas van desde la búsqueda de embarazo espontáneo con monitoreo, hasta la estimulación ovárica con inseminación intrauterina, pasando por la fertilización in vitro. La cirugía previa a la búsqueda de embarazo puede ser beneficiosa en algunos escenarios, pero no en todos —y este es precisamente el tema del siguiente artículo.
Lo que es importante subrayar aquí es que el diagnóstico de endometriosis no es un diagnóstico de infertilidad definitiva. Es el punto de partida para una evaluación reproductiva individualizada, honesta y basada en evidencia.
Lo que ningún número puede responder
La estadística dice que entre el 25 y el 40% de las mujeres con endometriosis tienen dificultades para embarazarse. Pero eso también significa que entre el 60 y el 75% no las tiene, o las supera. Y para quienes sí enfrentan ese camino más largo, hoy contamos con herramientas diagnósticas y terapéuticas que no existían hace una generación.
Mi experiencia en consulta me ha enseñado que el miedo más grande suele surgir de la incertidumbre —del “no sé qué esperar”. Una evaluación completa y una conversación honesta sobre el caso específico de cada paciente pueden transformar esa incertidumbre en un plan concreto. Y un plan concreto, aunque no garantice resultados, siempre devuelve algo valioso: la sensación de que hay un camino hacia adelante.
En el siguiente artículo abordaremos una de las decisiones más frecuentes y más debatidas en el manejo de la endometriosis: ¿cuándo operar? No siempre la respuesta es “sí”, ni siempre es “todavía no”. La indicación quirúrgica depende de factores clínicos específicos que vale la pena conocer.
Referencias bibliográficas
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En resumen
